当科での主な診療について説明します。

1.造血幹細胞移植

　1992年に本県で最初の同種骨髄移植を開始して以来、現在までに900例を超える造血幹細胞移植を実施しています。造血幹細胞とは白血球・赤血球・血小板を造るもととなる細胞のことです。この細胞は通常骨髄中に存在しますが、顆粒球コロニー刺激因子という薬剤に刺激されて末梢血中に動員されてきます。造血幹細胞移植には、患者さん自身の幹細胞を用いる自家造血幹細胞移植と他人の造血幹細胞を移植する同種造血幹細胞移植があります。造血幹細胞として骨髄を用いるものを骨髄移植、末梢血に動員された細胞を用いるものを末梢血幹細胞移植と呼びます。また、出産後の臍の緒と胎盤に残っている赤ちゃんの血液中 （臍の緒を切り離した後の不要な血液） にも造血幹細胞が含まれていて、これを移植する方法をさい帯血移植といいます。当科ではあらゆる種類の造血幹細胞移植を患者さんの必要に応じて迅速に行えるように努めています。

2.急性骨髄性白血病

　急性骨髄性白血病の治療は、標準的な強度の寛解導入療法　｛ダウノルビシンまたはイダルビシンとシタラビンの組み合わせ、あるいはこれらのリポソーム製剤 (商品名ビキセオス)｝で開始します。特定の遺伝子異常 （FLT3-ITD変異） を伴う場合には分子標的薬 ｛キザルチニブ（商品名ヴァンフリタ）｝ を併用します。完全寛解に至った後は予後不良染色体異常、遺伝子異常などのリスク因子のない方には、地固め療法としての化学療法 （大量シタラビン療法など） を３～４回行い、その後は治療を終了し経過観察を行います。リスク因子のある方、寛解に至らない方には、同種造血幹細胞移植を検討します。再発例では、ゲムツズマブオゾガマイシン （商品名マイロターグ） を用いた治療を実施することもあります。
　強力な治療が困難な場合には、ベネトクラクス （商品名ベネクレクスタ） にアザシチジン （商品名ビダーザ） ないし低用量シタラビン （商品名キロサイド） を用いた化学療法を行います。

3.急性リンパ性白血病

　フィラデルフィア染色体陽性であればイマチニブ （商品名グリベック） などのチロシンキナーゼ阻害薬を含む治療を行い、その後同種造血幹細胞移植を検討します。イマチニブ抵抗例や再発例にはダサチニブ （商品名スプリセル） 、ポナチニブ （商品名アイクルシグ） を使用します。
　フィラデルフィア染色体陰性の急性リンパ性白血病で、35歳未満の若年成人には小児のプロトコールに準じた強力な化学療法を行います。35歳以上の方やリスク因子を有する方では、化学療法に引き続き同種造血幹細胞移植を検討します。再発例には、抗体製剤であるブリナツモマブ （商品名ビーリンサイト） やイノツズマブ　オゾガマイシン （商品名ベスポンサ） 用いた治療を行います。

4.慢性骨髄性白血病

　イマチニブ （商品名グリベック） 、ダサチニブ （商品名スプリセル） 、ニロチニブ （商品名タシグナ） 、ボスチニブ （商品名ボシュリフ） 、アシミニブ （商品名セムブリックス） の5剤が初回治療として使用できます。新しい作用機序のチロシンキナーゼ阻害剤 (STAMP阻害剤) であるアシミニブは、有効性と副作用の少なさから第一選択薬に選ばれやすいですが、併存症の有無や患者さんのニーズに応じていずれの薬剤で治療を開始するか検討します。内服を継続することが大切で、一定の治療効果が得られた場合には、内服の中止も検討されます。効果が不十分であったり、副作用のため内服継続が困難な場合には、第3世代のポナチニブ （商品名アイクルシグ） が考慮されます。

5.慢性リンパ性白血病

　貧血や血小板減少の程度、脾腫やリンパ節腫大の有無に応じて病期分類を行い治療の必要性を判断します。この疾患は経過の長い疾患であるため、治療によるメリットよりデメリットが勝ると判断される状況では、無治療で長期に経過観察することもあります。治療が必要な場合には，ブルトン型チロシンキナーゼ阻害薬であるイブルチニブ （商品名イムブルビカ） ないしアカラブルチニブ （商品名カルケンス） 、bcl-2阻害剤のベネトクラクス （商品名ベネクレクスタ） の単独ないし他の悪性腫瘍剤併用で治療を行いますが、フルダラビン （商品名フルダラ） 含む化学療法が選択される場合もあります。治療効果が不十分であったり副作用で治療継続が困難な場合、新規のブルトン型チロシンキナーゼ阻害薬であるピルトブルチニブ （商品名ジャイパーカ）が使用できるようになりました。予後不良染色体を有する場合には、同種造血幹細胞移植を検討することもあります。

6.悪性リンパ腫

　悪性リンパ腫は、ホジキンリンパ腫とそれ以外の非ホジキンリンパ腫に大別されます。
　ホジキンリンパ腫ではCTやFDG-PET/CT等の検査により病期分類を行い、限局期 （病変が横隔膜のどちらか一方にのみ存在） ではABVD療法を2～4コース行った後に放射線照射を行います。進行期ではABVD6～8コースないしブレンツキシマブベドチン （商品名アドセトリス） 併用ADV療法を行った後、必要に応じて放射線照射を行います。再発または治療抵抗例では、ブレンツキシマブベドチンの他、自家造血幹細胞移植併用大量化学療法、免疫チェックポイント阻害剤であるニボルマブ （商品名オプジーボ） 、ペムブロリズマブ （商品名キイトルーダ） を含めた治療を検討します。
　非ホジキンリンパ腫の中で最も頻度の高いびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫 （DLBCL） に対しては、リツキシマブ （商品名リツキサン） 併用CHOP （R-CHOP） 療法を6～8コース行います。ポラツズマブベドチン （商品名ポライビー） 併用R-CHP療法も検討されます。限局期の場合には放射線を併用して化学療法の回数を減らすことが考慮されます。大脳などの中枢神経から発生したDLBCLには大量メトトレキサートを含む化学療法を行います。化学療法に抵抗性であったり再発したDLBCL例には救援化学療法を行った後、必要に応じて自家造血幹細胞移植併用大量化学療法、キメラ抗原受容体T (CAR-T) 細胞療法 (商品名イエスカルタ、ブレヤンジ)、二重特異性抗体薬であるモスネツズマブ (商品名ルンスミオ) 、エプコリタマブ （商品名エプキンリ） による治療を行います。これらの治療でも再発を繰り返す場合には同種造血幹細胞移植も検討ます。
　濾胞性リンパ腫は進行が緩徐であるためすぐに治療を行わず、まずは経過観察することもあります。治療が必要な症例では、リツキシマブ単剤やBG療法、BR療法、R-CHOP療法などのリツキシマブまたはオビヌツズマブ （商品名ガザイバ） 併用化学療法を検討します。再発例には、ベンダムスチン （商品名トレアキシン） 、フルダラビン、レナリドミド （商品名レブラミド） の他、新規抗体薬のタファシタマブ (商品名ミンジュビ)やモスネツズマブの治療の他、CAR-T細胞療法 (商品名ブレヤンジ)を検討します。
　その他の病理組織型、MALTリンパ腫/辺縁帯リンパ腫、マントル細胞リンパ腫、バーキットリンパ腫、リンパ形質細胞性リンパ腫/ワルデンストレームマクログロブリン血症、末梢性Ｔ細胞性リンパ腫、節外性NK/T細胞リンパ腫、成人T細胞性白血病・リンパ腫、などに対しても最新の医学知見に基づき治療を行います。

7.多発性骨髄腫

　当科は、日本細胞移植研究会 (Japan Study Group for Cell Therapy and Transplantation: JSCT) の一員になっており臨床研究にも参加しています。治療方針は、自家造血幹細胞移植併用大量化学療法の可否で異なります。一般的に、75歳未満であること、重篤な合併症がない、心肺機能など重要な臓器が正常であること、などが移植適応の条件となります。
　高齢などで移植適応がない方には、抗CD38抗体薬であるダラツムマブ （商品名ダラキューロ） 、イサツキシマブ (商品名サークリサ) 、免疫調整薬のレナリドミド、プロテアソーム阻害剤のボルテゾミブ （商品名ベルケイド） の他ステロイドのデキサメタゾンを、病状や全身状態に応じて2〜4剤併用した治療を行います。有効例ではそれらの薬剤の維持療法を、副作用を観察しながら可能な限り長期に続けます。治療の反応性が弱くなるようなら薬剤を変更し、長期に安定した状態維持を目指します。従来からあるメルファラン （商品名アルケラン） とステロイドの組み合わせの治療法以外に、上記の薬剤やポマリドマイド （商品名ポマリスト） 、カルフィルゾミブ （商品名カイプロリス） 、エロツズマブ （商品名エムプリシティ） など新規薬剤が登場し治療の選択肢が増えました。
　移植適応のある方には、抗CD38抗体薬、免疫調整薬、プロテアソーム阻害剤、デキサメタゾンの4剤併用療法の後に、自家造血幹細胞移植併用大量メルファラン療法（いわゆる自家移植）を行います。その後レナリドミド、イキサゾミブ （商品名ニンラーロ） 等による維持療法を行います。
　抗CD38抗体薬、免疫調整薬、プロテアソーム阻害剤に抵抗性で再発増悪を繰り返す場合には、エルラナタマブ (商品名エルレフィオ) 、 テクリスタマブ (商品名テクベイリ) の二重特異性抗体薬の他、ベランタマブ　マホドチン (商品名ブーレンレップ) 、トアルクエタマブ (商品名タービー)、CAR-T細胞療法 (商品名アベクマ) 検討します。

8.骨髄異形成症候群

　国際予後スコアリングシステム （International prognostic scoring system: IPSS） 等で予後を層別化し、低リスクの方には経過観察、エリスロポエチン製剤 （商品名ネスプ） や顆粒球コロニー刺激因子などのサイトカイン療法、 ルスパテルセプト (商品名レブロジル) 、輸血療法を中心に治療を行い、一部の症例にはアザシチジン （商品名ビダーザ） による化学療法を行います。また5番染色体長腕欠失を伴う骨髄異形成症候群にはレナリドミドを用いた治療を行います。
　高リスクの方には、年齢、合併症、主要臓器機能などを評価した上で同種造血幹細胞移植の適応を判断します。移植適応がない場合、移植ドナーがいない場合にはアザシチジンで治療の治療を検討します。

　富山県内でCAR-T細胞療法施行可能な施設は当院のみです。適応などに関心のある方はご相談ください。また、同種造血幹細胞移植が考慮される方には積極的に造血器腫瘍遺伝子パネル検査 （ヘムサイト） を実施し、移植治療の適応を適切に判断しています。造血器腫瘍遺伝子パネル検査を実施可能な施設も限られていますので、当科で検査をご希望の場合は担当医とご相談ください。