富山県立中央病院

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外科

概要

 おもに消化器および乳腺、ヘルニアなどの疾患に対する外科治療を行っています。
 富山県の中核病院であるという性格上あらゆる外科的疾患の患者さんが受診されますが、中でもがん患者さんが多くを占めています。都道府県がん診療連携拠点病院に指定されていますので、がん診療のための高度で専門的な最新の医療を提供するように努めています。
 また、二次・三次救急医療機関として、急性腹症や腹部外傷などの外科的治療を必要とする緊急症例にも対応できる診療体制を整えています。

外科photo 都道府県がん診療連携拠点病院としての手術を中心としたがん治療を行っています。2019年度の総手術件数は1,272件で、そのうち全身麻酔手術が1,180件、緊急手術が240件でした。約5割から6割が悪性疾患(がん)に対する手術で、疾患別では食道癌が30例、胃癌が157例、大腸癌が225例、肝胆膵領域癌が100例、乳癌が170例でした。なかでも、胃癌、大腸癌の比較的早期の症例に対しては腹腔鏡下手術を積極的に行っており、2019年度には腹腔鏡下胃切除術が99件、腹腔鏡下結腸・直腸切除術が169件でした。また、肝腫瘍や膵腫瘍に対しても腹腔鏡下手術を行っており、肝切除23件、膵切除7件でした。食道癌に対しても鏡視下食道切除を30件行っています。また、胃癌や大腸癌に対してはロボット手術も導入しています(胃癌:5件、大腸癌:15例)。悪性疾患に対しては手術療法だけではなく、腫瘍内科(通院治療センター)や放射線治療科などと連携して薬物療法や放射線治療を積極的に行っています。さらに悪性腫瘍に伴う苦痛(肉体的、精神的)に対しては緩和ケアセンターと連携して、終末期の患者さんは対してはもちろん、比較的早い時期から緩和ケアに介入しています。 高度で専門的ながん治療を提供するのみならず、基幹・中核病院として悪性疾患以外の消化器・一般外科手術も数多く行っています。たとえば2019年度の胆石症に対する手術では、腹腔鏡手術118件、開腹手術46件、であり、その他鼡径ヘルニア手術は110件、虫垂切除術は63件でした。

診療担当表

月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
午前 1診 天谷
(肝胆膵)
加治
(上部)
天谷
(肝胆膵)

(肝胆膵)
加治
(上部)
2診
(肝胆膵)
廣瀬
(下部)
柄田
(上部)
廣瀬
(下部)
柄田
(上部)
3診 前田
(乳腺)
倉田
(下部)
前田
(乳腺)
倉田
(下部)
前田
(乳腺)
5診 吉川
(乳腺)
吉川
(乳腺)
吉川
(乳腺)
6診(初診) 担当医 担当医 担当医 担当医 担当医
共用処置室 杉本
(乳腺)
吉川
(乳腺)

乳腺の初診コンサル月、水、金は9:00~11:00
6診 初診の診察医は不定

医師紹介

医師名・職位 専門分野 資格など
部長 前田基一 部長
前田 基一
(まえだ きいち)
乳癌及び乳腺疾患 日本乳癌学会専門医・指導医
日本乳癌検診学会評議員
日本外科学会専門医
日本消化器外科学会認定医
日本臨床外科学会評議員
部長 加治正英 医療局長・総合地域連携部長・部長
加治 正英
(かじ まさひで)
胃癌
内視鏡外科
消化器外科全般
日本胃癌学会代議員
日本臨床外科学会評議員
日本消化器外科学会指導医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本外科学会専門医・指導医
日本消化器病学会専門医
日本消化器病学会北陸支部評議員
ロボット手術(da Vinci)certificate取得(術者)
富山大学医学部臨床教授
部長
吉川 朱実
(よしかわ あけみ)
乳癌及び乳腺疾患 日本外科学会専門医・指導医
日本乳癌学会乳腺専門医
日本消化器外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
検診マンモグラフィ読影認定医師
乳がん検診超音波検査実施・判定医師
日本消化器病学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医
医長 天谷公司 部長
天谷 公司
(あまや こうじ)
肝胆膵外科
内視鏡外科
消化器外科
日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本肝胆膵外科学会評議員・高度技能専門医
部長
林 泰寛
(はやし ひろのり)
消化器外科 日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会専門医
日本移植学会移植認定医
日本肝臓学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本肝胆膵外科学会高度技能専門医
医長 柄田智也 医長
柄田 智也
(つかだ ともや)
上部消化管外科 日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医・指導医
日本消化器病学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本食道学会食道科認定医
日本内視鏡外科学会技術認定医(胃)
医学博士
医長
廣瀬 淳史
(ひろせ あつし)
消化器外科(下部消化管) 医学博士
日本外科学会専門医
日本消化器外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
日本静脈経腸栄養学会認定医
日本内視鏡外科学会技術認定医
ロボット手術(da Vinci)certificate取得(術者)
FUSE(Fundamental Use of Surgical Energy)certificate取得
臨床研修指導医
緩和ケア研修終了
医長
河合 俊輔
(かわい しゅんすけ)
消化器外科 日本外科学会専門医
医学博士
副医長
倉田 徹
(くらた とおる)
消化器外科 日本外科学会専門医
日本消化器外科学会専門医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
医学博士
副医長
所 智和
(ところ ともかず)
消化器外科 日本外科学会専門医
日本消化器外科学会専門医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会専門医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
副医長
杉本 優弥
(すぎもと ゆうや)
消化器外科
乳腺
日本外科学会専門医
副医長
北野 悠斗
(きたの ゆうと)
消化器外科 日本外科学会専門医
日本消化器病学会消化器病専門医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
医師
竹中 俊介
(たけなか しゅんすけ)
医師
森 康介
(もり こうすけ)
消化器外科 日本外科学会会員
日本消化器外科学会会員
日本肝胆膵外科学会会員
日本内視鏡外科学会会員

治療について

1.胃癌

図1 胃の各部の名称 食べ物を食べると食道を通って胃に入ります。胃の入口が噴門であり、出口は幽門といい十二指腸から小腸へとつながっています。胃は上部から胃底部、胃体部、幽門前庭部と呼ばれ、大きくカーブしている角が胃角部となります。胃袋は、食べ物の貯蔵庫であり、食べ物は消化液である胃液と混ざり、少しずつ十二指腸から小腸に流れていきます。十二指腸では膵臓で作られる膵液、肝臓で作られる胆汁が分泌され、小腸において食べ物が栄養素に分解されて体内に吸収されます。

 胃がんは、胃にできる“がん”であり胃の内側を覆う粘膜から発生します。そのため内視鏡検査することにより比較的早期に発見することが可能です。
当科では毎年およそ170~180人程度の胃がん患者さんに手術を行っています。消化器内科、腫瘍内科、放射線科、臨床病理科などと綿密に連絡を取り合い、レベルの高い診断と、高度の専門医療を提供しています。また、JCOG (日本臨床腫瘍研究グループ : 国立がん研究センター研究支援センターが研究を直接支援する研究班で、がんに対する標準治療の確立と進歩を目的として多施設共同臨床試験を行っています) に参加し、科学的根拠に基づく最新の胃がんの治療法を確立するため活動しています。
 治療は、これまでの経験に基づいて、患者さん一人一人にきめ細かい配慮をした最善の治療法を提供するよう努力しております。患者さんには入院後、パンフレットを使って、胃がんの説明や手術の準備および退院までの経過について説明しています。入院は手術前日入院が基本で、周術期管理は全例クリニカルパスに沿って行い、術後10日前後で退院されることを目標としております。
図2 年別胃がん手術件数の推移

 早期胃がんに対しては、患者さんの負担が軽くなるように低侵襲である腹腔鏡下胃切除術、腹腔鏡下噴門側胃切除、腹腔鏡下胃全摘術を基本術式としております。通常の開腹手術は20cmほどおなかを切開して手術を行うのに対し、腹腔鏡下手術では腹腔内を炭酸ガスで膨らませて、5~12mmの穴からお腹の中に腹腔鏡(カメラ)や専用の電気メス等の手術器具を入れて、テレビモニターに映し出される腹腔内の様子を観察しながら手術を行う方法です。
開腹手術 腹腔鏡下手術

図4 総肝動脈、脾動脈周囲リンパ節郭清の術中写真 進行胃がんに対しては、幽門側胃切除あるいは胃全摘術と系統的リンパ節郭清が標準術式となりますが、高度進行胃がんでは、手術前に抗がん剤を投与し、その後に手術を施行する場合もあります。

2. 大腸がん(結腸がん・直腸がん)

 2017~2018年において、大腸がんは罹患率(がんと診断される割合)が全てのがんの中で第1位、死亡率が第2位とされており、約10人に1人が罹患する、身近に存在するがんと言っても過言ではない病気です。

 大腸がんの基礎知識については、国立がん研究センターのホームページをご参照下さい。

 大腸がんの治療法には、大きく内視鏡的治療、手術治療、薬物治療、および放射線治療などがあります。大腸がんの根治を目指す上で最も大きな役割を果たす治療は手術治療と考えられております。当院では年間200件程度の大腸がんの手術治療を行っています。

 当院で行っている大腸がんの治療についてご紹介させて頂きます。

1. 手術治療

一部の早期大腸がんは内視鏡的治療で完治が期待できますが、それ以外の大腸がんに対しては、手術治療が最も確実な治療法となります。一般的には、がんを含めた腸管の切除と、大腸の周囲の腸間膜内に認められ転移を起こしうる”リンパ節”を切除することになります。

 現在当院で行っている手術の方法としては、従来の開腹手術と低侵襲手術(腹腔鏡下手術・ロボット支援下腹腔鏡下手術)があります。当院では大腸がん手術の約75%を低侵襲手術で行っておりますが、がんの発生部位や大きさと広がり、および転移の状況によって、がんをしっかりと取るための適切な手術方法を選択しております。

 腹腔鏡下手術は開腹手術に比べて手術時間がやや長くなりますが、左右の側腹部に5~10ミリの傷が数か所とおへその4~5センチ前後の小さな傷のみで手術が可能であり、術後の体の回復が早い事などが特徴となります。
 また、2018年より直腸がん手術に対して、ロボット支援下腹腔鏡下手術を導入しております。

 ロボット支援下手術の大きな特徴として、従来の腹腔鏡手術は、”鉗子(かんし)”と呼ばれるマジックハンドのようなものを用いて手術を行うため直線的な動きしかできませんが、ロボット手術の場合は関節機能が備わることで、自由な動きで手術ができることなどが挙げられます。

2. 薬物治療

 進行大腸がんの手術後の再発予防目的に、抗がん剤による術後補助治療を行う場合があります。また、外科的切除でがんを取りきることができない場合には、抗がん剤に加えて、”分子標的薬”と呼ばれる特殊な薬剤を組み合わせた治療を行います。
 現在、大腸がんで用いられる薬剤は多数あり、点滴と内服の両方があります。がんの状態に合わせて、使用する薬剤や投与の方法を決定します。また、全ての薬物治療において外来で治療を行う事が可能であり、治療を受けられる方のライフスタイルをできるだけ保つことを心がけています。

3. 放射線治療

 大腸がんが再発した病変や転移病変、またそれらの病変による症状(痛み・出血・しびれなど)に対して、放射線治療が有効な場合があります。放射線治療を行う場合は、当院の放射線治療科と相談しながら、治療の適応を判断します。

4. 集学的治療

 大腸がんが見つかった時に高度に進行していた場合に、”集学的治療”と呼ばれる、手術前に薬物療法や放射線治療を行い、がんを小さくして手術でがんを取りきる可能性を高める治療を行う場合があります。

 いずれに治療法においても、大腸がんが発生した部位や進行度によって適応が異なり、すべての方に一律に行える治療ではありません。各種治療の適応の詳細につきましては、診察の際に担当医にご相談いただければと存じます。

 加えて、当院では大腸がんの診断や治療に関するセカンドオピニオンにも応じております。お気軽にご相談ください。

 大腸がん以外にも、大腸の良性疾患(大腸憩室症やクローン病、など)に対しても、消化器内科や他の診療科と協力して各種治療を行っています。
 また、治療の過程で人工肛門が必要になってしまった方に対し、人工肛門をお持ちの方が日常生活をより快適に過ごせるように、皮膚・排泄ケア認定看護師による人工肛門専門の外来での指導・援助をしております。詳しくはこちらをご覧ください。

3.肝胆膵疾患

 肝臓、胆道(胆のう、胆管、乳頭部)、膵臓は、お互いが密接に関連し、食物の消化や栄養分の処理において重要な働きを担っています。これらの臓器は腹腔の深い位置にあり、周囲に重要な血管や神経が走行しているため、手術を行う場合には難度が高く、体に大きな負担がかかることも少なくありません。また、肝胆膵領域のがんは難治性であり、その治療には十分な知識と技術が求められます。

図1 肝臓・胆道・膵臓の位置

1.当科の特徴

 傷が小さい腹腔鏡下手術を積極的に取り入れています(→話題1)。一方、開腹下での高難度手術の実績も豊富です。
 当院は日本肝胆膵外科学会高度技能専門医修練施設であり、同学会に認定された高度技能専門医2名と修練医が中心となって、安全で質の高い手術を心がけています。内科、放射線科、麻酔科など他科との十分な協力体制のもと、幅広い病状に対して最適な治療を迅速に行えることが強みです。

2.手術実績

 年間300件をこえる肝胆膵手術を行っており、全体の手術数と腹腔鏡下手術の割合は徐々に増加しています。

図2 肝胆膵手術件数と腹腔鏡手術率の推移

3.主な疾患と診療内容

①原発性肝がん
 肝臓自体から発生するがんで、約90%を肝細胞がんが占めます。肝切除が最も確実な治療であり、切除が可能であれば積極的に手術を行っています。肝切除以外にも局所療法(ラジオ波焼灼、マイクロ波凝固など)、肝動脈塞栓術、化学療法、肝移植などの選択肢があり、がんの状態や肝予備能をふまえて最適な治療を選ぶことが重要です。
 肝内胆管がん(胆管細胞がん)、混合型肝がんなども原発性肝がんに含まれ、肝切除を中心とした治療を行います。

②転移性肝がん
 他臓器のがんが肝臓に転移したもので、「○○がんの肝転移」ともいいます。もともとのがん(原発がん)の特性や広がりによって切除の適応を判断します。特に原発が大腸がんの場合は切除により根治が得られることも少なくないため、化学療法を組み合わせて積極的に手術を行っています。

図3 転移性肝がんに対する腹腔鏡下肝切除術
A 術前シミュレーション  B 術中超音波検査  C 肝離断中の肝静脈確保  D 肝切除後

③胆道がん
 胆道がんは切除以外の方法で治癒することが難しく、手術が最も重要な治療となります。肝門部領域胆管がんでは胆管切除を伴う肝切除術、遠位胆管がんと乳頭部がんでは膵頭十二指腸切除術を主に行いますが、病変が広範囲の場合にはこれらを同時に行う非常に大きな手術(肝膵同時切除)が必要となることがあります。一方で、がんの進展度や全身状態に鑑みて小範囲の切除にとどめることもあり、様々な術式から病状にあうものを選択しています。胆のうがんは早期であれば胆のうだけを摘出し、進行した症例では肝臓やリンパ節の切除を追加します。

④膵臓がん
 膵臓がん(通常型膵がん)は代表的な難治性がんですが、集学的治療の進歩により治療成績は少しずつ改善しています(→話題2)。手術は、膵頭部の病変では膵頭十二指腸切除術、膵体尾部の病変では膵体尾部切除術が基本となります。必要に応じて周囲の臓器や血管(門脈、上腸間膜静脈)の合併切除を行い、がんを残さない手術に努めています。
 嚢胞性腫瘍や神経内分泌腫瘍などの低悪性度腫瘍に対しては、できるだけ臓器を温存し、体への負担が少ない術式を考慮します。

図4 上腸間膜静脈合併切除を伴う膵頭十二指腸切除術
A 上腸間膜静脈の切除と再建  B 再建後

⑤胆道良性疾患(胆石症など)
 胆石症の根本的な治療は胆のうの摘除です。腹腔鏡下手術が一般的であり、多くの場合、術後3日程度で退院が可能です。近年では急性胆のう炎に対しても早期に腹腔鏡下手術を行うことが推奨されています。ただし、炎症の程度によっては開腹手術が選択されるほか、重症胆のう炎や敗血症を併発すると生命に関わることがあるため、厳重な全身管理が必要となります。また、胆管結石を合併している場合には、内視鏡的処置を組み合わせて結石の除去を行います。

【話題1】 肝胆膵疾患に対する腹腔鏡下手術の適応拡大
 胆のう摘出術以外の肝胆膵手術はこれまで主に開腹下で行われてきましたが、2010年からは段階的に腹腔鏡を用いた肝切除や膵切除が保険診療として認められるようになりました。痛みが少ない、出血量が少ない、視野が良いといった利点は他の臓器と共通していますが、肝胆膵の開腹手術は特に大きな創が必要で視野確保も難しいため、より腹腔鏡が有効であると考えられます。
 当科では、安全性と根治性に十分配慮しながら腹腔鏡下手術の適応を広げてきました。腹腔鏡下手術の最難関である「腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術」についても厳しい施設基準と術者基準をクリアしており、適応を慎重に見極めて実施しています。肝臓を半分以上切除する大きな肝切除も腹腔鏡下手術で行うことができます。
 2020年3月までに腹腔鏡下肝切除89例、腹腔鏡下膵切除40例(うち膵頭十二指腸切除6例)を実施しました。良好な治療成績が得られており、術後入院期間は開腹手術のおよそ半分です。

図5 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術

【話題2】 膵臓がんの集学的治療
 膵臓がんに対して予防的に拡大手術(リンパ節や神経の徹底的な切除)を行っても生存率は向上しないことが明らかとなり、近年は外科的切除を中心として化学療法や放射線療法を組み合わせる集学的治療が行われるようになってきました。
 術後補助化学療法(手術後に行う抗がん剤治療)は再発を抑える効果がすでに証明され、標準治療となっています。さらに、手術前に抗がん剤投与や放射線照射を行う術前補助療法も広がりつつあります。また最近では、診断時に切除できないと判断されても、その後の治療によって切除が可能となるケースも経験されます(コンバージョン手術)。
 このような新しい治療戦略と抗がん剤の開発が相まって、膵臓がんの治療成績は確実に向上しています。その中で、治療がスムーズに進むよう術後合併症を起こさないこと、長期間の治療を強いられる患者さんの心身への配慮を忘れないことを肝に銘じて診療にあたっています。

4.食道癌

食道がんの造影検査と内視鏡所見 食道とは、読んで字のごとく「食べ物の通る道」で、口から入った食べ物を胃まで送る働きがあります。この食道の粘膜から発生する悪性腫瘍を食道がんといい、日本ではその90%を扁平上皮がんが占めています。
 当院での食道癌治療は、まずその診断、治療方針の決定、実際の治療を、消化器内科、放射線診断科、放射線治療科、臨床病理科、外科と連携して複数の専門家で治療しています。また、頭頚部がんを重複することも少なくないため、耳鼻科、歯科口腔外科とも連携して診療を行います。
 がんの進行度を診断するために、上部消化管内視鏡、バリウム造影、CT撮影、PET検査などを行い、その進行度に従って、治療方針を決定することとなります。

表1:食道がんのTNM分類(食道癌取扱規約第11版)

T因子
(がんの深さ)
T1a 粘膜内にとどまる
T1b 粘膜下層にとどまる
T2 固有筋層にとどまる
T3 外膜まで及んでいる
T4a 切除できる臓器に浸潤
T4b 切除できない臓器に浸潤
N因子
(リンパ節転移)
N0 リンパ節転移がない
N1 第1群リンパ節のみに転移を認める
N2 第2群リンパ節までに転移を認める
N3 第3群リンパ節までに転移を認める
N4 第3群リンパ節より遠位に転移を認める
M因子
(遠隔転移)
M0 遠隔転移を認めない
M因子
(遠隔転移)
M1 遠隔転移を認める

表2:食道がんの病期分類(食道癌取扱規約第11版)

食道癌の治療には大きく分けて、4つの治療法があります。それは、以下に挙げた、内視鏡治療、手術治療、放射線治療と抗癌剤治療です。

1.内視鏡的粘膜剥離術(ESD)

 癌が食道粘膜の非常に浅いところでとどまっているものでは、リンパ節への転移はほとんどないとされています。内視鏡的粘膜剥離術は、粘膜の癌を内視鏡で見ながら食道の内側から切りとる治療法で、消化器内科が担当しています。

2.外科療法

 手術は身体から癌を切りとってしまう方法で、外科が担当しています。当科では過去5年間(2011年から2015年)に111人の方に対して食道がん手術を提供しています。
 手術では癌を含め食道を切除します。同時にリンパ節を含む周囲の組織も切除します(リンパ節郭清)。食道を切除した後には、食物の通る新しい通り道を作ります(再建)。食道は頸部、胸部、腹部にわたっており、癌のできた場所によって手術方法が異なりますが、最も多い胸部食道癌について以下に述べます。

 原則として胸部食道を全部切除します。胸の中にある食道を切除するために、右側の胸を開きます。また、食道の代わりとなる胃や大腸を胸の中に持ち上げるために、腹も開く必要があります。大きい手術のため、これに耐えられない場合には、開胸せずに頸部と腹部を切開し食道を引き抜く術式(食道抜去術)を行うこともあります。
 がんの進行度によって、手術前・後の放射線治療や抗癌剤治療を組み合わせて治療成績をあげる工夫も行っています。
 また、食道がんの外科療法においても、従来の手術方法と比べて身体的負担(の少ない治療が普及しつつあります。当科では、がんの進行度と患者さんの状態に応じて、傷の小さな胸腔鏡、腹腔鏡手術も行っています。
食道の切除標本

3.放射線治療

 放射線を当てて癌細胞を殺します。放射線治療は治療の目標により、大きく2つに分けられます。癌を治してしまおうと努力する治療(根治照射)と、癌による痛みや出血などの症状を抑さえようとする治療(姑息照射)です。放射線治療は対象病変が多岐にわたることから、非常に複雑であり専ら放射線治療科が担当しています。
A.根治照射:根治治療の対象は、癌を手術で切りとるのは難しいが全身には広がっていない場合、手術が可能だが手術をのりきれるだけの体力がない場合、手術を望まない場合などです。また、手術前あるいは手術後に手術に併用して行われることもあります。より効果をあげるため、通常は抗癌剤治療を同時に行います。
B.姑息照射:骨への転移による痛み、リンパ節転移の気管狭窄による息苦しさ、血痰などを改善するために行われます。これらの症状を和らげるために放射線は非常に有効です。

4.抗癌剤治療

 抗癌剤治療は癌細胞を殺す薬を注射します。抗癌剤は血液の流れにのり、手術では切りとれないところや放射線を当てられないところも含めて、全身に行き渡ります。
 手術前後に手術療法と組み合わせて抗がん剤治療を行う補助療法(術前補助化学療法、術後補助化学療法)と進行・再発病変(全身に癌が転移している)に対して行われる治療に大別されます。また、放射線と組み合わせて(化学放射線療法)放射線治療の効果を高めるために行うこともあります。
 化学療法の内容によって、消化器内科や外科が担当しています。

5.その他

ステント治療A.ステント治療
 各種治療による根治が困難な場合や、癌の広がりのため食道と気管の間に穴があいてしまった場合には、ステント治療を行っています。ステントは網目状の金属でできた筒状のもので、食道癌で狭くなって食べ物が通らなくなった部位や穴があいてしまった部位に、カメラを使ってこれを挿入します。
各種治療による根治が困難な場合や、癌の広がりのため食道と気管の間に穴があいてしまった場合には、ステント治療を行っています。ステントは網目状の金属でできた筒状のもので、食道癌で狭くなって食べ物が通らなくなった部位や穴があいてしまった部位に、カメラを使ってこれを挿入します。当院では各診療科が連携しそれぞれの患者さんの状態に最も適した最良の治療を行えるように努力しています。
また、当院では食道癌に関する診断や治療に関するセカンドオピニオンにも応じております。どうぞ、お気軽にご相談下さい。

5.乳腺疾患

 乳がんは年々増加し、現在、日本の女性のがんの中で最多です。また、乳がんは30~64歳の女性のがん死亡原因の第1位です。確実な予防法はありませんが、早期発見すれば高い確率で治せる病気です。
 乳がんの早期発見のためには検診が有効です。当院では無症状の方の乳がん検診は行っておりませんが、検診で「要精査」と判定された場合や、気になる症状がある場合は、速やかに受診して下さい。
 無症状のうちに検診で見つけることが理想的ですが、検診と検診の合間に、しこりなどの症状で乳がんが見つかることもあります。乳がんは自分で発見できる数少ないがんの一つです。異常に気づいた時点で、まずは怖がらずに受診して下さい。

1.診療体制と実績

 当院は富山県のがん診療連携拠点病院であり、日本乳癌学会の認定施設です。外科では、乳腺に関しては、乳がんの診療を主に行っています。年間の乳がん手術件数は160-180件前後で、2018年度は181件、2019年度は170件でした。
 日本乳癌学会乳腺専門医が2名、常勤で勤務しています。すべての手術患者さんについて、術前に乳腺専門医と放射線診断専門医を含む乳腺チームで検査結果や治療方針を検討します。乳がんに関しては、診断から手術、薬物療法、放射線療法、経過観察、再発の場合の治療まで一貫して、外科の主治医が中心となり、院内各科・多職種と連携して診療します。治療方針はガイドラインに沿った標準治療を基本に、個々の患者さんと十分相談して決定しています。
 近年は、乳がん以外の疾患を複数お持ちの患者さんも増えています。また、多岐にわたる薬物療法の発展にともない、専門医による適切な薬剤選択と有害事象の管理がこれまで以上に重要となってきています。総合病院の強みを活かし、乳腺専門医を中心に院内各科・各部門やかかりつけ医の先生と連携し、一人ひとりの患者さんにとって最適な治療を目指しています。
 当院には、がん看護専門看護師や乳がん看護認定看護師、緩和ケア認定看護師、がん専門薬剤師をはじめ、乳がん診療に関する知識と経験の豊かな職員が揃っています。診療に際しては、医師だけでなく、看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士、検査技師、ソーシャルワーカーなど多職種でチームを組んで、患者さんやご家族の安心・安全のために、それぞれの専門性を活かした医療を行っています。また、外来棟1階には、がん相談支援センター“こもれび”がありますので、心配ごとなどは我慢せず専門相談員に御相談下さい。

2.対応疾患

 乳がんをはじめ、あらゆる乳腺疾患に対応しています。
 ・乳腺腫瘍(悪性および良性)
 乳がん、線維腺腫、葉状腫瘍、乳管内乳頭腫、肉腫、悪性リンパ腫など
 ・乳腺腫瘍と鑑別が必要なしこりを呈する病変
 乳腺症、嚢胞、乳腺線維症、過誤腫、脂肪壊死、女性化乳房症など
 ・乳腺炎症性疾患
 細菌性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳輪下膿瘍など

3.診断

 乳房の精密検査は外来で行います。乳がん発見のためには、マンモグラフィ(乳房X線撮影)と乳腺超音波(エコー)検査の2つが重要です。一方でしか見つけにくいがんもあるため、精密検査においては通常、両方の検査を行います。必要に応じて乳腺MRI検査なども行います。
 画像検査で発見された病変が良性か悪性かを判断するために、細い針を刺して細胞を吸引・採取する「細胞診」や組織そのものを一部切り取って採取する「組織診(生検)」を局所麻酔にて行います。生検方法としては、手術による「切開生検」が必要となることはまれで、ほとんどの場合は「針生検」で3mm程度の小さな傷痕で確定診断が可能です。
 当科では必要な検査は迅速に行います。初診日に問診、視触診の後、マンモグラフィと乳腺超音波検査を行い、乳がんを疑うしこりのある方では、原則として当日、針生検を行っています。針生検で採取した組織は病理診断を行い、結果は7-10日後に説明します。針生検の病理診断では、がんかどうかだけではなく、がんであった場合、がんの性質も調べられますので、それをもとに治療方針を相談します。

マンモグラフィ装置

超音波装置

4.乳がんの治療

 乳がんの治療は、手術療法、放射線療法など特定の部位を対象とする「局所療法」と、体全体に行きわたる薬物を用いる「薬物療法」の中から必要なものを組み合わせ、総力を結集して行う「集学的治療」です。診断の時点で明らかな遠隔転移が見つからない場合でも、将来の転移・再発のリスクを抑える目的で、乳がんの性質に合わせた薬物治療を行うことがしばしばあります。
 同じ病期(ステージ)の乳がんであっても、それによるリスクや適切な治療法は、がんの性質、存在する部位、患者さんの条件(体力や合併疾患)などによって大きく異なります。主治医はそれらを見きわめたうえで、最新のガイドラインにもとづく標準治療を基本に、患者さんと十分に相談し、それぞれの方に最適な治療法の組み合わせと順序を決定していきます。

5.手術

 乳がんの手術術式に関しては、乳房温存が可能で患者さんが温存を希望される場合には、乳房温存手術(乳房部分切除術)を行っています。その場合、乳房内再発のリスク低減のため温存乳房に放射線治療を行うことが原則です。ただし、乳房温存を希望されても、病変の乳房内での広がりによっては(たとえ早期がんであっても、)乳房温存ができない場合があります。また、化学療法の対象となるタイプの乳がんで、しこりが大きく乳房温存困難な場合、「術前化学療法」でしこりを小さくすることで温存が可能になる場合があります。
 乳房温存が困難な場合や温存を希望されない場合は、乳房全切除術を行います。全切除の場合、ご希望があれば、形成外科手術で乳房の膨らみを再現する「乳房再建術」も保険適用で可能です。乳房再建の時期(※)および再建法(※)に関しては、それぞれ一長一短があり、がんの進行度・広がりや術後に必要な治療に応じても条件が異なります。乳腺外科医および形成外科医とよく相談することが大切です。また、補正下着やパッドなど、再建以外の方法で外見を整える工夫につきましては、認定看護師が相談にのりますので、お気軽にご相談下さい。
 ※再建時期:がんの手術と同時に再建にとりかかる「一次再建」か、再建は後日行う「二次再建」か
 ※再建法:シリコンインプラントを用いる「人工乳房」か、自分の身体の一部を用いる「自家組織」か

 乳房の手術術式は時代によっても変遷しています。昔は乳房全切除術が当たり前でしたが、日本では1990年代から縮小手術としての乳房温存手術が広まりました。乳房温存手術の件数は国内では2003年に乳房切除術を上回りましたが、2007年以降は頭打ちから減少傾向で、当院でも同様の傾向です。この背景としては、がんの広がりから乳房温存が困難な場合がどうしても一定割合あることや、乳房再建が保険適応となり無理な乳房温存手術が行われなくなったことがあります。また近年では遺伝性乳がんの存在が知られるようになり、乳房温存可能であっても全切除術が選択される場合もあります(※)。最新の情報と御自身の病状の正確な評価をもとに主治医と相談してください。
 ※乳がんと診断された方に対し、遺伝性乳がん卵巣がん症候群の代表的な原因遺伝子であるBRCA1またはBRCA2に病的変異がないか調べる「BRCA1/2遺伝子検査」や遺伝カウンセリング、リスク低減手術が2020年4月より保険収載になりました。保険適用には要件がありますので、主治医に御確認下さい。

 乳がん手術の際、腋窩リンパ節に関しては、転移の可能性が低い場合は「センチネルリンパ節生検」を行い、術中迅速病理診断で「センチネルリンパ節(代表として採取したリンパ節)」に転移がなければ「腋窩リンパ節郭清」は省略しています。無用な郭清の省略により、術後のリンパ浮腫などの障害のリスクを軽減できます。センチネルリンパ節生検は、色素・RI併用法で、正確・低侵襲に行っています。一方、術前検査で明らかな転移がある場合は、「腋窩リンパ節郭清」を行うことが標準的な治療です。

6.放射線療法

 乳房温存術後は放射線治療科に受診していただき、放射線治療専門医のもと、温存乳房に対する放射線治療を通院で行います。乳房全切除術後も、必要によっては、術後の胸壁や鎖骨上リンパ節に対し、再発リスク低減目的の放射線治療を行います。
 転移・再発乳がん患者さんの場合も、骨や脳などに転移したがんを抑える目的で放射線治療を行うことがあります。

7.薬物療法

 乳がん診断の時点で明らかな遠隔転移が見つからなくても、将来の転移・再発のリスクを抑えるための「集学的治療」の一環として、浸潤がんの場合は通常、薬物療法を行います。薬物療法は術後に行うことが多いですが、術前に行う場合もあります。乳がんが生命を脅かすのは遠隔転移をするからであり、そのリスクを下げる治療は非常に重要です。具体的な薬剤、使用期間などは、がんの性質や進行度、患者さんの状態を評価のうえ、最新のガイドラインにもとづく標準治療を基本として決定します。
 また、転移・再発乳がん患者さんの治療では薬物療法が基本になります。がんの性質や広がり、これまでの治療経過や全身状態を考慮したうえで、なるべくがんの進行を抑え、日常生活を長く維持していけるような治療を考えていきます。近年、そのための新しい薬剤が次々と登場し、治療の選択肢が増えてきました。ホルモン療法、抗がん剤(化学療法)、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害剤など多岐にわたります。治療選択のための遺伝子診断(「BRCA1/2遺伝子検査」や「がん遺伝子パネル検査」)も保険適用になりました(対象に制限がありますので、主治医に御確認下さい)。
 薬物療法の進歩にともなう恩恵が得られる一方、新たな有害事象(副作用)も見られるようになってきており、専門医による適切な薬剤選択と有害事象の管理がこれまで以上に重要になってきています。当院では乳腺専門医を中心に院内各科・各部門と連携し、安全に気をつけて治療を行っています。

8.乳がん検診について

 がん検診は、自覚症状のない人を対象とし、一次検診 → 精密検査(二次検診) → がんの確定診断という流れで進んでいきます。一次検診は精密検査とは異なり、がんの確定をする検査ではありません。無症状の人の中からがんがある「可能性」のある人を「要精査」と判定して拾い上げるのが一次検診です。当院では、一次検診は施行しておらず、一次検診で「要精査」となった方の精密検査(二次検診)を行っています。
 日本人では、乳がんの罹患率(発症の頻度)は年代別では30歳代後半から増加し、40歳代後半にピークがあり、70歳を過ぎてもさほど減りません。ただし日本の人口構成は高齢化しており、患者さんの数で言うと60歳代前半が最多です。20歳代の方は乳がん患者さん全体の0.5%とまれですが、家系の中に乳がんや卵巣がんを発症された方がある場合、とくに若くして乳がんを発症された方や男性の乳がんの方がある場合は、20歳代でも注意する必要があります。
 40歳以上の女性に対するマンモグラフィ検診は乳がんによる死亡率を減らすことが証明されており、自治体の集団検診などの一次検診として行われています。早期発見により治療法や医療費が軽く済むことも期待されます。ドック等では、マンモグラフィと超音波の併用検診を行っている施設もあります。
 一次検診で「要精査」と言われても、精密検査の結果、乳がんがないことはよくあります。しかし「要精査」の人は「精査不要」に比べ乳がんがある可能性が高いので、精密検査を受ける必要があります。落ち着いて、病院を受診しましょう。
 また、ときに、検診と検診の合間に、しこりなどの症状で乳がんがみつかることもあります。検診で「精査不要」の判定でも毎月定期的に自己検診を行い、ふだんと違うと感じたらその時点で病院を受診してください(もちろん、しこりが全て乳がんというわけではありません)。自己検診で異常を感じなくても、検診は定期的に受けましょう。それを繰り返して下さい(図)。乳がんは自分で発見できる数少ないがんの一つです。変化があったらわかるように、ふだんからご自分の乳房の状態を知っておきましょう。マンモグラフィによる集団検診の対象とならない40歳未満の人も、自己検診は行いましょう。

6.おわりに

 富山県立中央病院外科では、地域の中核病院として年間1,200以上の手術を行っています。患者さんの手術後の経過観察においては、富山県内の病院や診療所、地域医療連携医と連携をとりながら、皆様のご要望に添えるようにスタッフ一同努力しています。
 初診の患者さんにつきましては、地域の病院、診療所などの医師の紹介状を持参していただくことにより、検査の重複が避けられ、また通院時間、入院待ちの期間の短縮に有用であると考えています。当科に受診希望の患者さんでかかりつけ医をお持ちの方は、まずその地域の先生にお相談ください。

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